基于“六经欲解时”治疗定时顽咳

江苏省中医院 史锁芳

2017年09月28日08:26 来源:中国中医药报

  “咳嗽,咳嗽,医家对头!”说咳嗽虽为常见小疾,但有时就是难以治愈。有一种“定时顽咳”就属此类咳嗽,之所以称为“定时顽咳”,一是这种咳嗽发作或加重具有时间规律;二是此类咳嗽按照常规方法治疗效果不佳;三是这种咳嗽病程长且不易治愈,故称“顽咳”。笔者近年来通过五运六气理论的研究,运用仲景“六经欲解时”理法治疗多例常规方法治疗无效的定时顽咳屡收效验,茲结合案例介绍运用心得于同道分享。

  案例1

  午后3~4点、晚间10~11点咳嗽,从“阳明欲解时”、“太阴欲解时”论治。

  褚某,女,44岁,因l咳嗽反复发作6月,运用各种中西药乏效,遂于2016年7月23日收住入院,住院经检查诊断为咳嗽变异性哮喘。查房时该患者诉咳嗽尤以下午3~4点和晚上10~11点两个时间段阵咳为剧,纳可,大便正常,舌质淡暗,舌苔薄黄腻,脉细滑。因考虑下午3~4点符合“阳明欲解时”,而夜间10~11点属于“太阴欲解时”,故选用小承气汤通降阳明,配合理中汤温开太阴。处方:党参15克,白术10克,干姜9克,炙甘草5克,枳壳10克,厚朴10克,生大黄10克(后下)。2服。水煎服,嘱中饭后及晚饭后各服用1次。

  二诊(2016年7月25日):患者诉上方服用1服,下午及晚间2个时间段阵咳大减,2服服完,咳嗽基本消除,要求出院。

  本案患者咳嗽于下午3~4点及晚上10~11点两个时间段发作为甚,而下午3~4点符合“阳明欲解时”,此时咳嗽发作厉害,预示阳气收敛阖降受阻,故选用小承气汤以通降阳明,以利于阳气顺利阖降;夜间10~11点咳嗽,符合“太阴欲解时”,说明太阴开机也出了问题,倘若阴凝不开,不为阳入创造阖降条件,那么阳气阖降受阻,势必会引起阳用不及、气机逆乱,肺主一身之气,肺气首当其冲,肺失宣降则咳嗽就易于发作了,因此,同时加用理中汤开太阴、祛阴寒,以利阳气收藏。这样一降一开,阳入阴出复常,气机升降出入有序,则肺气宣肃复常,不止咳而咳自愈。

  本案启示,病本有源,临证需审病求因,不能见咳止咳,所谓“必伏其所主,而先其所因”,这也是开始运用多种中西医治法无效之缘由。

  案例2

  晚8~11点及下半夜作咳,从“阳明、太阴、厥阴欲解时”论治。

  陈某,女,30岁,2017年3月18日初诊。患者主诉咳嗽反复发作1年,受凉易咳,服药无数。此次发作以晚间咳嗽为甚,晚8~11点易咳,且夜间1~2点常因剧咳醒来,痛苦异常。观其舌苔黄腻,舌质暗红,脉细。根据咳嗽发作时间分别属于“阳明、太阴及厥阴欲解时”,顺势调节气机升降出入,拟方如下:

  处方一(理中汤合小承气汤):党参10克,炒白术10克,干姜6克,炙甘草5克,枳壳10克,厚朴10克,生军10克(后下)。7服。水煎服。嘱该方下午5点~5点30分服用1次,第二天同时间再服用1次。

  处方二(乌梅丸):乌梅35克,细辛3克,肉桂4克(后下),川连5克,炒黄柏10克,当归10克,党参15克,川椒4克,干姜5克,制附片5克。6服。水煎服。嘱该方睡前半小时服用1次,第二天同时间再服用1次。

  二诊(2017年3月25日):主诉经上述治疗后,夜8~11点咳嗽停止,下半夜能够安睡到早上6点,早上6~7点稍有咳嗽,受凉咳作,舌苔脉象变化不大。根据目前情况,提示阳明顺利阖降、太阴也能开通,只是阴阳交接阳出乏力,故嘱停服处方一,处方二方加减柴胡桂枝干姜汤,即乌梅丸方易肉桂为桂枝10克,加柴胡10克,黄芩10克,天花粉10克,生牡蛎20克(先煎),大枣10克,炙甘草5克,生姜3片。7服。嘱下午5点、睡前各服1次。

  三诊(2017年4月2日):诉服用上3服药后,早上6~7点咳嗽消除,因虑再发,嘱病人将剩余汤药继续服完。

  本案患者初诊时咳嗽于夜间8~11点及夜间1~2点为甚,横跨“阳明、太阴、厥阴欲解时”,提示阳用受阻,阳明阖机有碍,阳气不能正常肃降,且太阴不开,阳气不能正常入里,致使脾土虚寒,致阳用不及。故选用小承气汤降阳明,理中汤开太阴,以利阳气顺降、阴凝得开,则阳用复常、气机出入顺畅,肺气自能恢复肃降之职矣。又取乌梅丸燮理厥阴,以利阴阳之气正常顺接交合、以达气机升降运行正常,则肺气易于恢复宣肃之职,故咳止安睡。然二诊时仍有早上6~7点咳嗽,因思及此为卯时,为厥阴、少阳共同的“欲解时”,《素问·六微旨大论》“厥阴之上,风气治之,中见少阳”,故顺势合用柴胡桂枝干姜汤,旨在转枢机、引阴出阳、助阳出阴,利于阴阳出入复常,气机得顺,肺气如常。

  本案初发即涉“三经”,虽初始治疗未愈,后赖调转少阳枢机获愈。用药如用兵,疑难也好,顽症也好,要之,遇错综复杂症时,需“顺天察运,因变以求气……随其机而应其用矣”,还需要出奇制胜之利器,此案中的柴胡桂枝干姜汤就是整个战役获得全胜的功臣,该方也是“从阴转阳”的助力,是据“六经欲解时”顺势而为之举。

  案例3

  凌晨1~3点咳嗽从“厥阴欲解时”论治,后转为早晨5~6点及上午7~9点咳嗽时从“少阳欲解时”论治。

  张某,女,36岁,2014年10月20日初诊。主诉咳嗽反复发作7年,既往查气道激发试验阳性,诊为咳嗽变异性哮喘,常依赖激素、抗炎治疗控制,药停即发,甚为痛苦。来诊时告知咳嗽以凌晨1~3点为甚,且伴有胸闷,纳可,大便不实,舌苔薄黄、舌质暗红,脉细弦。因考虑发病时间符合“厥阴欲解时”,故予乌梅丸治疗。处方:乌梅35克,细辛3克,肉桂4克(后下),川连3克,炒黄柏10克,炒当归10克,潞党参15克,川椒4克,干姜6克,制附片6克。7服。水煎服,嘱晚饭后、睡前各服1用次。

  二诊(2014年10月28日):患者诉服用上方后凌晨1~3点咳嗽次数减少许多,胸闷消失,但早晨5,6点及上午7~9点受凉后还会作咳,咳吐黄痰,口干口苦,咳甚作呕,咽干,面有红疹,发痒,舌苔黄边红,脉细弦。因发病时间转为上午5~9点,横跨“厥阴欲解时”与“少阳欲解时”,遂拟原方加小柴胡汤,即上方加柴胡10克,炒黄芩10克,法半夏10克,炙甘草5克,大枣10克,生姜3片。7服。水煎服,嘱早晚各服1次。

  三诊(2014年11月5日):诉服完上方咳嗽痊愈。

  本案初诊时咳嗽以凌晨1~3点为甚,符合“厥阴欲解时”,此时正值两阴交尽,由阴转阳,一阳初生,选用乌梅丸顺势燮理阴阳,促进阴阳顺接,恢复厥阴之阖。“厥阴之上,风气治之”,风木疏泄正常,气机调畅,肺气得降,则咳喘导致的胸闷可平定矣。本案服用乌梅丸后,凌晨1~3点咳嗽和胸闷消失,但咳嗽移至早晨5~6点及上午7~9点,发病时间横跨“厥阴”与“少阳欲解时”,这说明正气不足,故二诊时加用小柴胡汤生发阳气,扭转枢气机,使病邪顺利由阴出阳,气机恢复条畅,则肺气宣肃有致矣。

  此案显示了病邪由阴出阳遇阻之患,唯有通过生发阳气、抑阴助阳、输转气机才是起效的关键。也说明了厥阴乃属于两阴交尽、由阴转阳,阳气若能顺利转出阳位则病不难获愈,但因厥阴潜藏初阳、一阳始生之机,寓正气內亏,稚阳出师不利,由阴出阳受阻时,此时需要顺利借力,借助少阳枢转机能,选用小柴胡汤生发阳气、助阳抑阴、调畅枢机,以顺利完成阴阳转换之职,则病可愈矣。

  案例4

  早7~9点及傍晚6~8点咳剧,从“少阳、阳明欲解时”论治。

  葛某,女,65岁,2017年7月28日初诊。患者于2014年4月左肺下叶占位经皮穿刺肺活检确诊为左肺腺癌Ⅳ期,化疗7次后患者拒绝继续化疗来诊。患者主诉咳嗽发作异常剧烈,咳伴头晕,晕时感天旋地转,多次藉可待因镇咳以求一时安宁。追询其咳嗽加重时间,告知尤以早上7~9点及傍晚6~8点为剧,口干口苦,舌苔薄黄干,舌质暗红,脉弦滑。因虑其咳嗽加重时间属于“少阳、阳明欲解时”,显示少阳升机受阻,阳明阖降不利,故选用大柴胡汤治疗。处方:柴胡10克,黄芩10克,法半夏10克,白芍10克,枳壳10克,生军10克(后下),大枣10克,生姜3片。3服。水煎服。早晚饭后各服1次。

  二诊(2017年8月5日):患者诉服用上方1服,早晚咳嗽显著缓解,咳势减十之七八,2服服完咳嗽基本控制,因恐咳嗽复发,又将第三服服尽。经辨证给予薯蓣丸继续扶正调理。

  本案该患者咳嗽发作加剧于早7~9点及傍晚6~8点,符合“少阳、阳明欲解时”。少阳主升发,阳明主阖降,根据“六经欲解时”的三阴三阳时空方位,少阳位于东方,阳明位于西方,《素问·刺禁论》“脏有要害,不可不察,肝生于左,肺藏于右”。少阳升发不力,肝气郁滞,阳明阖降受阻,肺气肃降不利,则会出现气机升降失常,肺气宣肃失常,这是患者早晚两个时段咳嗽剧烈的缘由。因此,选用兼顾少阳、阳明的大柴胡汤,取小柴胡汤之意升发少阳,此处去人参、甘草,乃暂避其“甘缓”之性,意使柴胡直达病所;用白芍,一是取其养血柔肝以防柴胡升发太过之弊,二来也是利于阳气顺利阖于厥阴阴分,以顺利完成阴阳顺接;用大黄、枳壳取其阖降阳明,以利肃降肺气,则咳不难除矣。

  大柴胡汤临床多用于肝胆胰病的治疗,且大多强调此汤的作用是和解通下,或两解表里,《医宗金鉴·订正仲景全书》“柴胡证在,又复在里,故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者,解其外以和其内也……少加大黄,所以泻结热也”,《伤寒贯珠集》“大柴胡汤,有柴胡、生姜、半夏之辛而走表,黄芩、芍药、枳实、大黄之苦而入里,乃表里并治之服”。笔者认为大柴胡汤实寓疏肝胆降肺肠之用意,即调节气机升降之功,巧妙地体现了少阳为枢、阳明为阖,左肝右肺之意。因此,谓大柴胡汤和解通下弱化了该方在“三阴三阳”时空方位动态调节气机升降之功。本案从患者咳嗽发作时间,引出“少阳、阳明欲解时”,揭示“左肝右肺”气机升降失常之理,明确了病位病势,为确立疏肝降逆、肃肺调气的应势利导治法起到了指路灯的作用。所以,依据运气思维疗疾,真真切切地体现了天人相应,顺势而为,借力发力之妙。

  讨论与体会

  龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授对《伤寒论》“六经”及其“欲解时”见解独到,将“欲解时”释为“相关时”。六经“欲解时”是和“三阴三阳”相关的时间节点问题,是“三阴三阳”“开阖枢”有序的动态时空方位概念,明晰其理反映疾病发生时内外环境整体变化的动态时空特征。这对帮助我们理解和运用“六经欲解时”启迪性强、指导性大。通过进一步的领悟实践,笔者发现,不论病症是在一个时段发作或加重,还是多个时段发病或加重,都寓示着正邪斗争状态和病机演变的趋势,均可以依据“六经”的“欲解时”以及“三阴三阳”“开阖枢”的特性,作为抓运气病机的切入点,顺势而为,因时调治。其中尤需重视阳气在24小时运行中的升降特征和生长化收藏的规律,如初生的稚阳(阴中之阳)→厥阴阶段的“一阳生”→少阳生发阶段的少阳→生长旺盛的太阳(又称“大阳”)→阳气开始收敛的阳明阶段→再由阳位入阴收藏于阴位的“静阳”。

  正如《素问·生气通天论》“故阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭”,临证时若能掌握“六经欲解时”相关的时间节点,知晓“三阴三阳”的动态时空方位和把握阳气动态升降趋势,顺势而为,以求气机升降出入如常,达到“阴平阳秘,精神乃治”就能治疗很多因时发作的病症了。《素问·六微旨大论》“非出入则无以生长壮老已;非升降则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”所以调升降出入之机是愈病之理,顽咳也不例外。

(责编:盛月、权娟)